千葉県検見川の住宅型有料老人ホーム【有料老人ホームみずほの里検見川】質の高い介護・健康管理サービスをお約束します

名前（必須）	例）鈴木　隆（全角）
フリガナ（必須）	例）スズキ　タカシ（全角）
郵便番号（必須）	例）262-0023（半角）
住所（必須）	例）千葉県千葉市花見川区検見川町5-2240-4 建物名：
電話番号（必須）	例）043-351-1551（半角）
メールアドレス（必須）	例）mizuhovillage@kaigomizuho.com（半角）
年齢	歳例）30（半角）
お問い合わせ内容

■アンケート

1、老人ホームへのご入居を検討なさっている方とのご関係についておたずねします。（複数選択可）
ご本人　配偶者　父　母　祖父　祖母
それ以外の親族　知人

2、ご入居を検討されている方の性別
男　女　夫婦

3、ご入居を検討されている方のご年齢
歳（半角英数字）
歳（半角英数字）（お二人の場合はこちらもご記入ください。）

4、ご入居を検討されている方は介護認定を受けていらっしゃいますか。（複数選択可）
受けていない
要支援1 要支援2 要介護1　要介護2　要介護3　要介護4　要介護5

5、ご入居を検討されている方の現在のお住まいは、どちらですか。

6、検討の動機
一人暮らしで心配介護が大変　退院、退所が近い
その他

7、MIZUHO VILLAGE KEMIGAWAをお知りになったきっかけ。